铂程斋--哈佛会议实录【下】 | 新冠肺炎的全球影响,听听世界顶级学者怎么看

xilei 发布于 2020-3-9 9:41:00

哈佛会议实录【上】 | 新冠肺炎的全球影响,听听世界顶级学者怎么看

 

问答环节


Arthur Kleinman,哈佛大学全球卫生和社会医学、医学人类学教授,哈佛医学院精神病学教授:谢谢所有发言者!在向听众开放问题之前,我想说几件事。之前由费正清研究中心和肯尼迪学院主办的关于SARS和中国的会议最后形成了一本书稿(注:书名为《SARS in China: Prelude to Pandemic?》),由我和Woody Watson编辑,一些在场听众也参与其中。(刚才)我们听到了当年SARS那个时代与我们这个时代的差异。我认为最大的差异之一是我们这个时代(中国)民众对医生和医院的高度不信任。(他们)不仅不信任政府,也开始不信任医生和医院,而实际上李文亮医生的去世转变了人们这样的看法。民众认为医生工作以金钱为导向,而不是为人民服务。有一种调侃的说法,说医生不是在为“人”服务,而是为“人民币”服务。

 

 

这种信任危机与Winnie所指出的点有关,我自己也非常同意,这实际上是初级医疗保健在中国的功能缺位带来的。确实中国政府非常努力,特别是投入了大量资金来建立初级卫生保健系统,但是初级卫生保健系统目前在中国仍然缺位。这意味着如果我们现在走进一家中国的医院,我们会看到一位教授、三位副教授、一位助理教授、两位住院医生,及一位医学研究员(注:在完成住院医生的培训后,专科医生通常选择做额外的研究培训)在两个半小时内接诊500位患者。想在这短短的时间内照护500位患者几乎是不可能的。因此出于我的兴趣,我刚刚出版了一本书,名为《The Soul of Care》,讲述了照护(caregiving)的重要性。实际上,中国的医疗照护(质量)很差,虽然医护工作者受过非常良好的训练,也不缺需要的器材,但是这种结构的缺位导致了非常糟糕的医疗照护(质量)。

  

我们将会在此次疫情结束后看到中国与世界其他各国的病死率数据比较。中国的病死率(理论上)应该比非洲的贫困国家要好得多。但我推测,我们不会看到太大的差异,原因是支持照护的质量较差,同时中国的医疗系统也无力负担如此多感染者的医疗照护服务。

 

接下来,让我们进入听众提问环节。谢谢!

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问:我的问题不仅针对我们的公共卫生专家,也针对历史学家和人类学家。正如我们在历史上和这次疫情中所看到的那样,在突发事件中,一些措施可能会造成对基本人权的严重侵犯。我的问题是,无论中国,还是美国,或是在这个星球上的任何地方,(应该如何建立一个)机制来快速识别并解决类似的人权问题?您觉得这样的系统将是什么样的?

 

David Jones,哈佛大学A. Bernard Ackerman医学文化学教授:有大量的公共卫生法律和伦理规范探讨了在何种情况下隔离或扣押是正当的。通常的标准是:有充分证据表明这是一种传染性疾病、认为此人在一定时间内具有(传播)风险,并对这种情况有较高预期。但同时,还要为被扣押的人们提供合适的照料。在埃博拉疫情爆发期间,美国曾发生过一次著名的事件。达拉斯诊断的一个病例在入院后很快就去世了,他的家人被隔离在汽车旅馆的房间里,但当地卫生官员并没有准备食物。这个家庭就这样被困在这家酒店无法离开,而且一两天都没有食物,最终当地教会出面抗议,并为这个家庭提供了生活援助。

 

现在,你可以说在危机中发生这种情况是可以理解的,但实际上我们不应该有任何借口。几个世纪以来,公共卫生部门一直在思考关于隔离的问题,你会希望他们在公布隔离措施时就明确表明对各项生活物资的保障。从中国的一些情况中我们可以清楚地看到,许多被强制隔离或自我隔离的人们没办法获得基本食物。我的一位博士后,她的家人住在中国东北,并不在湖北省附近。她的父母都拒绝离开公寓,仅仅依靠大米和白菜生活了几周。你可以说这是他们自己的问题,他们是自己要求隔离的,但我认为应该有基本措施来防止类似事件的发生。

 

Arthur Kleinman,哈佛大学全球卫生和社会医学、医学人类学教授,哈佛医学院精神病学教授:我想补充一点关于人权的讨论,这也许是从人权角度思考的局限性,就是我们应该同时考虑到各种群体的人权,包括感染人群、现在受影响的人群,以及潜在受到威胁的人群。现在不同人群的人权出现了互相冲突。

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问:非常感谢。我是来自哈佛大学公共卫生学院的学生。不知您对美国此次新冠病毒疫情应对措施的看法如何?昨天,美国CDC声明称,并不建议国内公众使用口罩来预防新冠病毒,同时,CDC制定了非常严格的病毒检测标准。虽然美国目前大约只有四十几例确诊病例,但仍有许多疑似病人无法检测。因此,我想问的是,如果此次疫情最早发生在美国,美国政府是否会比中国政府做的更好?

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:谢谢,谢谢你的提问。昨天下午,《纽约时报》的记者也问我一个类似的问题,应该会有一个深入的访谈,问题就是:美国准备好了吗?这个问题说来话长,我一会儿会说两件事。首先关于口罩:口罩有两种,一种有特殊的过滤器,可以滤除小颗粒,它被称为N95口罩,这种口罩可以有效预防传染病病原体吸入。然后是中国目前每个人都戴着的方形外科口罩,这种口罩对预防病原体吸入作用不大,但确实有助于防止已经感染的病人将病原体呼出到空气中。目前没有足够证据表明公众佩戴口罩有很大的收益。但是重要的是,医疗保健系统中的所有工作人员都必须受到保护,以免被接触的病人感染。刚过去的24小时中我们了解到,(美国)从日本游轮上接回的人员中,已有14名确诊感染者。一批护士和卫生保健人员既没有经过传染病应对和处理的培训,又没有佩戴防护装备、没有口罩,就被派往机场接机。所有这些人都被暴露了。

 

这使我想起第二个问题。9/11之后,我加入了一个国家科学院委员会。这一委员会的主要工作内容是如何应对恐怖主义,以及如何为灾难性事件做好准备。我曾在哈佛肯尼迪学院开展有关生物安全的课程,我也了解奥巴马政府是如何组织应对工作的,因此我对此还算有点经验。联邦政府中,有17个政府机构负责处理疫情。这些机构在某种意义上是独立的,他们都各自拥有权力、经费和管理权。因此,让他们在一起沟通都是一件了不起的事,更不用说一起合作。以我长期从事政府卫生事务的经验来看,这种情况并不常见。白宫有一个应对大流行的办公室,能够与所有17个政府机构的代表定期通话,这在我看来是绝无仅有的。这些代表都知道其他人在做什么、将如何应对(危机)、责任如何划分。(美国)国家安全委员会中也有专人负责生物恐怖主义和安全问题,他们提供信息、收集信息,并提出相关建议。这是第一点。

 

第二,我们相信联邦政府事实上有能力实施任何举措以避免传染病在美国爆发。但众所周知,这个国家的医疗体系支离破碎,各州都有自己的医保和资金问题,联邦政府通过美国CDC向各州拨款。因此,美国政府可以意识到问题的存在,并与这17个机构保持沟通,包括CDC和美国国立卫生院,甚至商业部、国防部及其它相关部门,而这是2003年中国政府缺失、现在也仍没有补上的。那么这17个机构是否每天都与50个州的公共卫生部门保持联系呢?这50个州又是否与每个城市和城镇的公共卫生官员保持联系呢?甲型H1N1流感爆发后,美国制定了一项重要的国家流感计划,其中包括如何组织并规划这种沟通、如何提前应对等。从今天的讲座及我们掌握的知识来看,应对疾病暴发的关键是速度。随着响应时间的增加,感染人数将呈指数级增长。一个人将传染给两个,两个到四个,四个到八个,八个到十六个。因此,等待时间越长,问题就越大。因此,唯一的办法就是将一笔资金存入银行作为紧急信托基金,这笔基金正是奥巴马执政时设立的,这笔基金可以在有关部门许可下,在危机时期立即调用。

 

然而,(美国)现在的情况是,直到昨天,白宫的这一办公室都不再存在,国家安全委员会中也没有专人(处理类似事件)。据我所知,有关危机处理的这17家机构之间到目前也没有电话沟通。正如我们在新闻发布会上看到的那样,不同机构的言论完全不同,应急资金也不知怎么的消失了。美国卫生与公众服务部正在向国会申请25亿美元,但如果要动员各州人民都做好准备,这笔资金还是不够的。我们应该在得知中国疫情爆发,并有可能在全球蔓延的第二天就这样做。但这一举措昨天才开始。因此,当《纽约时报》记者问:美国是否为一场真正严重的疫情做好了准备?目前来看,我不得不遗憾地说:美国曾经做好了准备,但只是曾经。

 

Yanzhong Huang,外交关系委员会全球卫生高级研究员,西东大学外交与国际关系学院教授:接着Bloom教授的讲话补充一点,我与美国CDC前主任交谈过,并问了他一个问题:美国是否能够处理这样的疫情。他说,对于武汉类型的疫情爆发,我们可以。但是不确定我们是否能应对全国性的疫情爆发。

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问:刚才大家也谈到了应对时间,其中一个重要的问题就是疫苗研发。最近moderna公司正在研发RNA疫苗,并准备进入临床试验阶段,但您和大家一定都清楚一个安全有效的疫苗最终获准上市需要约1年的时间。那么中国和美国要怎么做才可以尽可能地缩短这个过程呢?因为对于一个病死率为2%的传染病来说,一年的等待就会有更多的人死亡。

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:

 

我想我可以回答这个问题。奥巴马政府的应急准备计划之一是我们如何能让公司投资10个亿来研发一个疫苗,而这个疫苗针对的是现在还未流行,将来也不确定是否流行的一种疾病。如您所知,疫苗一般不会带来可观的经济收益,同时还伴随巨大的责任,因为人们会担心疫苗的副作用,这是其一;第二,疫苗在健康产业中非常特殊,其原因是人们往往愿意忍受药物的副作用,如果他们面临的选择是忍受两周药物的副作用(还是死亡),他们一定会选择前者。相比之下,疫苗从定义上就决定了它会被用于健康人群,所以疫苗的研发就应该更加小心。

  

BARDA(注:美国生物医学高级研究和发展管理局)设立的初衷是为公共部门研发防止生物恐怖主义的炭疽病疫苗,同时也和NIH和其他机构一同监督埃博拉病毒疫苗的研发。从技术上来讲,由于疫苗研发科技的发展,当我们拿到一段DNA序列之后,只需要花数天到数周的时间就可以得到了一个潜在的候选疫苗,并且在全球历史上绝无仅有。但并不是所有候选疫苗都对人具有保护性和免疫效应,所以需要先在小鼠或其他动物模型上验证测试,而这需要时间。因为最终需要把疫苗用在健康受试者身上,所以我们不能急于跨过这一步,不能因为事件紧急就着急跨过这一步把疫苗注射在人身上,然后造成更多的伤害,而非保护。所以第二步是要做的是我们需要在多种测试条件和剂量下测试多种候选疫苗,来评估用哪些抗原组合可以在人体内产生最佳的免疫保护效应。制药和疫苗研发产业的所有人都明白,我们可以治愈小鼠身上的所有疾病,但换到人身上未必起效,所以必须要开展人体临床试验。

 

我们从HIV疫苗研发中吸取的一个教训是,发展中国家的人们不应该成为疫苗受试的小白鼠。疫苗研发的受试人群必须来自本国,这意味着我们必须按照美国食品药品监督管理局(FDA)和世界卫生组织(WHO)的相关要求提供大量的资料来证明疫苗产品的质量和安全性。拿埃博拉来说,埃博拉疫苗直到疫情已经基本结束时才终于问世,许多人因此抱有怨言。事实上(疫情提前结束,疫苗未能派上用场)这实在是一件好事,而且其实埃博拉疫苗是被实际使用过的,并且在病患的密切接触人群体中达到了百分之百的有效性,而该疫苗的开发速度也是前所未有的。然而,更常见的情况是,(疫苗研发机构)投入了大量时间和金钱研发针对某种疾病的疫苗,却发现这种疾病是季节性的或者已经被有效控制,于是最终只能获得极少甚至是没有收益。

 

因此在这里我认为大家思考疫苗研发的问题时应该考虑两个限制条件。第一个便是安全性。不过在危机来临或已经穷尽手段的情况下,可能存在豁免一些(药物审批)程序并允许病人自愿试用在研药物的可能性。第二个我不得不说的问题,你们可能还没有在新闻中看到,有一种情况是:人们第一次感染登革热后产生的抗体不仅对第二次感染登革热没有保护作用,反而会加速感染、引发高危型登革热。有7篇关于其他冠状病毒的文献指出,免疫增强疗法(immune enhancement)可能会使部分患者的病情恶化。所以你看,疫苗安全性这个议题就摆在这里了。那也就是为什么Tony Fauci(注:美国国家过敏和传染病中心主任)明白我们可以用3个月拿到moderna公司的疫苗,3个月是目标,而BARDA的目标是在60天内拿出炭疽热疫苗对抗生物恐怖主义危机,但瓶颈都卡在安全性测试上。我认为必须非常严肃谨慎的处理这个问题。现在中国正在测试多个疫苗,我不是很清楚(中国对于疫苗)相关安全性的限制,但目前这些测试已经有真正的病人开始参与了。

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问:Bloom教授,您对目前中国提供的发病率和病死率的统计数据,以及目前中国政府鼓励民众复工的决策有多大信心?

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:我想我不是回答你第二个问题的最佳人选。但(关于第一个问题)昨天我和香港一所医学院的院长通过电话,他一直紧密跟踪国内相关疫情的数据。他说他最近看到的一些数字确实值得怀疑,很明显这些数字已经很糟糕了(发病率/死亡率),但他觉得国家卫健委层面提供的数据中,至少来自香港和广东省的数据还是比较精准的。

 

Arthur Kleinman,哈佛大学全球卫生和社会医学、医学人类学教授,哈佛医学院精神病学教授:我们可以看到在SARS,H1N1,及差不多所有来自中国的疫情中,数据管理上的问题。我们知道,有一组早期报道表明 (此次疫情)病例出现是从11月开始的,而不是目前统计的12月,而当年SARS开始的时间相同,也是在11月。所以我认为对特别是武汉或湖北的数据保持怀疑是明智的。

 

Winnie Yip,哈佛大学公共卫生学院国际卫生政策与经济学教授,哈佛中国健康合作项目主任:关于你问题的第二部分,中国在开始复工复学后疫情是否会复燃,其实在Barry展示的图上已经说明了。如果在疫情的第一个高峰下降过后放松疫情戒备,那么你会看到第二个疫情高峰(见图:1918年大流感),这让人担忧。如果你看中国武汉之外的很多地方,疫情并不像武汉那么严重,但是那些地方的政府自我加强隔离限制,就好像他们的情况如武汉般严重。我认为这些地区可以逐步开始复工,但并不是全盘放开。

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问:我的问题是韩国的疫情局势,我是来自仁荷大学的韩国留学生,现在学校正要开始新的学期,而学生们在疫情开始前都离开学校了。由于现在韩国已经升级为3级疫情预警,我想问目前是否需要让学生回学校?目前意大利和韩国都有很多新发病例,但不同之处在于意大利人对此非常焦虑,但韩国民众对此还毫不在意。

 

Arthur Kleinman,哈佛大学全球卫生和社会医学、医学人类学教授,哈佛医学院精神病学教授:我认为你提到了一个非常重要的一点,我们需要注意的是,中国已经不是唯一的疫情点了,这是疾病大流行的前奏。我自己觉得,我也很感兴趣Barry对这个问题的回应,事实上,我们现在已经可以从科学数据上来定性这是一次疾病大流行。这个数据是由WHO管理的,而WHO出于多个政治层面的因素还没有宣布这是一场大流行。 

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:人们总是会拘泥于术语,这个例子正好说明了有时术语并不代表他们本身的意思。大流行是指新发传染病在多个大洲的社区内传播。其实我们在两周前就可以称这一场疫情为大流行了。很显然,新冠肺炎已经传播到了多个大洲,虽然目前在尼日利亚(注:指代撒哈拉以南的非洲地区)还没有,但是马上就会出现了(注:尼日利亚随后宣布在2月28日出现了首例新冠病毒感染者。该例患者也是撒哈拉以南非洲地区的首例)。那么问题就来了,我们如何为世界各国预留时间来帮助他们应对,来为这场被我们贴上“大流行”高级别危机预警标签的疫情做准备呢?

 

如果民众(对疾病大流行)的反应只是抢购口罩和食物等,那么宣布“大流行”其实并不能真正帮助各个国家做准备。如果可以让民众严肃认真地思考如何提前预防,(宣布“大流行”才可以真正帮助到各个国家)。我想这也解释了为什么WHO总干事谭德赛到目前为止都是小心推进,不希望制造出更大的恐慌。

 

在韩国,我们有幸见到了驻美韩国领馆的代表。韩国政府其实是高度关注的,韩国一天就为八万八千人做了核酸检测,这些人不仅包含了在医院就诊的人群,还包含了社区中那些只是有一些轻微的呼吸道症状、可能存在传播风险的人群。据我所知,目前还没有任何其他国家是这样做的。因此从医学和科学层面来说,我认为韩国政府已经做了很多非常重要的工作。

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问:我父母现在在中国的北方,他们被禁止离开社区,我想知道这种封城、控制人口流动的措施是否是解决危机的唯一有效方式?此外,我在一个多月前走遍了波士顿的20个CVS,都没买到一个口罩,我想知道目前波士顿的疫情风险有多高?虽然(哈佛大学)校方一再通知我们做好应对准备,但我们并不知道该做何种准备,谢谢!

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:你可能在我在之前的回答中也听到,外科口罩对病毒防御没有太大的保护作用,所以你可能并没有损失太多。而N95口罩目前确实非常短缺,美国的卫生系统有一些物资储备,联邦政府有一些储备,每个有应急规划的城市也有一些储备,留给一线的医护人员。你要明白,一旦一线医护人员因为感染而死亡,那么(疫情响应系统的)混乱就开始了,因为人们得病之后不再知道该去哪里,他们也会对政府心灰意冷,完全不再相信政府具有保护民众、防御疫情的能力。所以我们可以看到做N95口罩的3M公司股票市值在过去两天中大幅上涨,这说明我们其实意识到了这一(物资短缺的)问题,但是(在行动上)我们落后了几周。

 

Elanah Uretsky,布兰迪斯大学国际与全球研究助理教授:我补充一点,我认为在这个国家(美国)发生的口罩等防护用品短缺的问题(比如已经至少有6周在CVS买不到口罩了)也表明了大家对于危机的耐受程度变得非常低。

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问:我想问一下季节性的问题。大家将新冠病毒与流感做了比较,流感具有季节性的影响;还有就是南北半球的差异,因为北半球的夏天就是南半球的冬天。您对此怎么看?

 

Barry Bloom,哈佛大学Joan L. and Julius H. Jacobson公共卫生研究教授:许多人担心两件事,其一是季节性。SARS病毒消失了:它从秋天开始,到夏天就消失了。流感病毒每年都会出现:它从秋天开始,在冬天达到顶峰,然后在夏天(不完全)消失,然后又复燃。人们真的很想知道这次的新冠病毒是否会复燃,以及季节性是否与SARS病毒相同,毕竟它们俩是相关的病毒。显然到目前为止没有任何人可以提供这样的数据,我们真的不知道,但是Mark Lipsitch做过中国不同地区对比香港地区病例的研究,香港是热带气候,但仍处在北半球的冬季。到目前为止,尚无证据表明该病毒具有任何季节性。SARS病毒喜欢寒冷、干燥的气候,不喜欢高温和极度潮湿的环境。现在没有证据可以确切地回答这个问题,但也没有证据表明新冠病毒和SARS病毒具有相同的季节性。因此,我们必须依靠实施社会性的防御措施来控制(病毒)传播,(而非季节性)。

 

Yanzhong Huang,外交关系委员会全球卫生高级研究员,西东大学外交与国际关系学院教授:简单插一句。我认为如果病毒真的发展成季节性的,这可能不是一件坏事——因为它实际上将帮助我们更好地了解这种病毒,我们就能对其所构成的实际风险建立起更加平衡、客观的评估。因为当人们暴露于未知的新病毒时,人们往往倾向于将其视为我们所谓的“可怕风险”,并在评估中夸大这种风险,这将引起恐慌和焦虑。但是如果人们学会了应对,特别是当抗病毒疫苗问世时,人们就会习惯,将其当作季节性流感来对待。

 

Arthur Kleinman,哈佛大学全球卫生和社会医学、医学人类学教授,哈佛医学院精神病学教授:我们需要更多的知识——就用这句话来结束我们今天的讨论吧, 感谢大家的到来和参与!

 

本文由哈佛大学公共卫生学院的章寒、卢鹰翔、郭牧琦、韩劭祾、章译文、方一安、许多,哈佛大学医学院的谈绮共同翻译,哈佛大学公共卫生学院的唐天瑜、司佳卉章寒共同审核。

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