乐活--@明醫生:如何好好看待HPV疫苗

[健康生活]@明醫生:如何好好看待HPV疫苗
喷嚏小乖 发布于 2018-5-16 10:03:00

微信公众号: 明十三60890

作者:明醫生

 

「人類乳頭瘤病毒」(Human Papilloma Virus,HPV)是最常見性傳播疾病的病毒,幾乎所有的性活躍男性和女性都有機會接觸感染到。大多數情況下,HPV會自行消失,不會造成健康問題,也不需要特別抗病毒治療(其實,病毒本身也無治療的方法)。HPV有很多基因型,現階段能測定的就有100種以上,但不是每種都會致病;高危致癌基因型有10幾種,比如和子宮頸癌有很大關係的HPV 16,18等。



 





HPV持續感染,特別是高危型的基因型,數年或者數十年,則有機會引起「生殖器疣」和「子宮頸癌」等。HPV感染發展到子宮頸癌通常需要數年到十年的時間,持續的感染會形成「子宮頸上皮內瘤病變」(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)。按照嚴重程度分為CIN1,2,3。 大多數CIN1病變是會自行消失,但到了CIN2,3 就屬於中、重度異常增生,有機會變成子宮頸癌。所以「高危子宮頸病變」(High Grade Cervical Lesion)包括CIN2,3和子宮頸癌。

 

HPV疫苗的出現,是個劃時代的東西,可以說是人類歷史上第一支防癌的疫苗。2006年上市,現今市面上有三種HPV疫苗,按照針對的病毒基因分型有二,四,九價。九價疫苗包括HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58,包括了大部分高危致癌基因型。在最早進行國家疫苗計劃的澳洲,已經有研究顯示HPV疫苗的接種降低了HPV的感染率,和子宮頸癌的患病率(註一)。疫苗接種是非常安全有效的預防HPV感染的方法。


 



 

HPV除了導致子宮頸癌之外,還可能引起其他癌症,比如外陰癌,陰莖癌,肛門癌,甚至口腔癌。這些男女都可能會得。1993年開始全港推廣婦女子宮頸抹片檢查之後,子宮頸癌患病率已經呈下降趨勢,但仍然於香港女性癌症患病率位於第八位,還是屬於常見癌症。現階段除了子宮頸癌有篩查計劃之外,其他相關的癌症並沒有很好的預防篩查辦法,故此預防仍然是重點。所以男孩接種疫苗除了能減少整體人群的HPV感染率之外,還能預防男孩有可能得的癌症。

 

「世界衛生組織」(WHO)建議所有的國家都把HPV疫苗納入國家計劃裡。首選人群是9-14歲的女孩,在沒有性接觸之前。首選人群的意思就是可按照每個國家衛生條件財政計劃下,盡量提高這個人群的接種率。次選人群就是15歲以上的女孩和男孩,在國家可負擔、可操作,不會搶奪了首選人群或者子宮頸篩查計劃的資源下可做。截止2017年3月,全球有71個國家把HPV疫苗加入在女孩的國家免疫計劃之內,其中有11個國家包括所有適齡的男孩和女孩。這裡並不包括中國和香港地區。香港如此富庶的地區,錢多到不知道怎麼派,難道就不能給小朋友接種疫苗嗎?

 

哪些人應該接種?

 

「美國疾病控制中心」(CDC)和「美國國家疫苗咨詢委員會」(ACIP)建議11-12歲的兒童接種,最早9歲,最遲女性26歲,男性21歲(如高風險可到26歲)。「美國癌症協會」(ACS)於2016年也有為此計劃背書,不過ACS有附加一個聲明,就是22-26歲沒有完成疫苗接種的可盡快完成,並且吿知減少癌症風險的有效性會降低。因為協會根據現有數據發現21歲之後接種的人群比19歲前接種人群對抗高危子宮頸病變有效性會降低。而免疫效力最有效的人群是9到15歲的男孩和女孩。

 

最好的接種年齡在11-12歲,14歲前只需接種兩針,一年內,第二針隔半年。14歲以後需要三針,一年內,第二針隔2個月,第三針半年後。

 

美國本土從2016年尾開始本土只使用九價HPV疫苗,而這個疫苗2014年FDA批准上市,註冊人群是9-26歲。在註冊信息上有明確列明九價HPV疫苗 的安全性和有效性:沒有在超過26歲以上的人群評估過。

 

一直很多人對HPV疫苗有很多迷思,更多的是對超過26歲的是否需要接種。特別是「四價」疫苗在中國上市後,國內說明書適用人群是「20到45歲」。這個問題更是讓人困惑。

 

製造四價疫苗的公司確實在24–45歲這個人群中做過「隨機對照實驗」(RCT),2009年發表在Lancet上,得出的結論是在預防「子宮頸和外陰疾病」有效,所以四價HPV在註冊的時候是可以支持到45歲的。但這個結論對High Grade Cervical Lesion高危子宮頸病變(CIN2以上)並沒有證據證明有效,就代表並沒有證據能預防「子宮頸癌」。在該篇文獻裡所用的Primary End Point是連續6個月的HPV感染,這個在臨床上、或者對子宮頸癌的防治根本沒有關係。而且在實驗組和對照組對HPV16和18的感染並沒有明顯分別(註二)。

 





這些細節很重要,就是政策決定者、醫護人員對一篇藥廠贊助的文獻要仔細研究看清楚。當然就安全性來講,疫苗在這個人群也是安全的,就是打了也不會有害。

 

現時,香港衛生署沒有提供HPV疫苗接種服務和計劃。但上市的三種疫苗均有在香港註冊上市。在香港藥物手冊裡可以查到九價HPV疫苗裡面的SP(Special Precaution)明確標明大或等於27歲的婦女和小過9歲的兒童不適宜。

 





所以若超過26歲,想預防子宮頸癌還是以做子宮頸抹片檢查為主要方法。

 

總結一下:

 

1. HPV疫苗,安全有效,應向適齡人群推廣

 

2. 接種時間最好11-13歲(14歲以下)也是很多國家採取的最好接種時機,最高的有效性,只需2針。14歲以上到26歲,都可接種,越早越好,越遲預防子宮頸癌的有效性會降低,需要3針。

 

3. 26歲以上接種HPV疫苗,可以有效預防某些未感染的HPV相關子宮頸和外陰疾病,但沒有證據證明能在這組人群預防子宮頸癌

 

4. 九價HPV疫苗並沒有註冊可以在9歲以下或者26歲以上使用

 

5. 最重要一點,就是有性經驗的女士應定期做子宮頸抹片的癌症篩查;26歲以上還是做好子宮頸癌篩查計劃方更能有效預防子宮頸癌

 

 

 

Reference:

 

註一:Julia ML Brotherton, HPV vaccine impact in Australian women: ready for an HPV-based screening program,Med J Aust 2016; 204 (5): 184. ||  doi: 10.5694/mja15.01038

註二:Muñoz N, Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009 Jun 6;373(9679):1949-57. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60691-7. Epub 2009 Jun 1.

 

 

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